市政协教科文卫体委员会

郊区卫生工作是新世纪本市实施农业现代化、农村城市化、农民市民化，加强城乡一体化建设的重要组成部分，对保护农村生产力、振兴农村经济、促进农村社会发展和稳定以及提高全民族素质具有重大意义。加快郊区卫生事业发展，提高郊区农民医疗及其保障水平，是贯彻落实党的十六大精神、全面建设小康社会的重要内容，是实践"三个代表"重要思想的具体体现，也是郊区城乡一体化发展新阶段的迫切要求。在今年召开的本市防治非典工作会议和卫生工作会议上，加强郊区卫生仍然是卫生工作的重要议题。本次调研的目的就是围绕当前"农业、农村、农民"这一焦点问题，对本市郊区卫生工作的现况进行调研，对郊区医疗保障制度、卫生服务体系以及政府在郊区卫生工作中的作用等方面进行建言献策、参政议政，为郊区卫生工作的可持续发展做出贡献。

课题调研组听取了市卫生局有关郊区卫生工作的专题介绍，分别举行了由区县政府分管领导与行政主管部门领导、乡镇政府分管领导与村民委员会(居委会)领导、区县医疗机构院长、区县公共卫生部门领导、区县政协委员以及公共卫生和卫生管理专家参与的6次座谈会，并就农村卫生工作情况在黑龙江、吉林与辽宁三省进行了学习考察，经过调研组各位委员的深入研讨，形成了本调研报告。

一、本市郊区卫生工作进展

本市郊区10个区(县)，205个镇(乡)，总人口531.5万，其中农业人口322.8万，占60.8%，是全市人口的25.3%。本市郊区卫生工作在市委、市府的正确领导下，在各有关部门的大力支持配合和广大医务人员的共同努力下，紧紧把握全局，抓住重点，顺利完成了卫生防疫、医疗保健等各项任务，在今年抗击非典的斗争中也突显了重要作用，使本市郊区居民的健康水平有了显著提高。

1、郊区合作医疗保险制度逐步完善与发展本市实行合作医疗的乡(镇)已达100%；2779个行政村中有2718个实行了合作医疗制度，占97.8%；参加合作医疗的总人数为226.0万人，占农业人口的70.2%；参加合作医疗和其他社会医疗保障的人数合计为291.7万人，已占农业人口总数的90.5%。

合作医疗经费按照以个人投入为主，集体扶持和政府支持为辅的筹资原则，由个人、集体、政府分别承担，其中个人按人均收入的1.5%-2.5%出资，区(县)、镇(乡)按每人2-3元进行补贴，青浦、奉贤、松江、金山、宝山、南汇等区委托区国税局对镇、村办及私营企业，按销售收入总额的1.5‰征集合作医疗基金，全市郊区合作医疗经费平均达到每人100元左右。

自1997年以来，各区(县)卫生局和各镇(乡)政府在市、区(县)政府工作目标的要求下，积极推进以区(县)为统筹的郊区大病风险基金的建立工作，市财政以人均补贴1元、区(县)/镇人均各补贴15元为起步，到2003年市财政补贴总额达到1000万，区(县)/镇人均补贴也已上升到30元，再由郊区各合作医疗基金中提取15%共同作为大病统筹基金，对郊区发生高额医药费的病人进行适度补偿，初步构建起了由合作医疗和大病统筹基金组成的合作医疗保险制度，基本解决了郊区人口因病致贫问题。

2、卫生服务体系不断巩固与创新本市郊区目前共有区(县)医院64所，专业防治站24所，乡镇卫生院185所，村卫生室2700余个。近几年，作为市政府实事工程，以镇(乡)政府为主，市财政适当支持，40家乡镇卫生院已改造成为社区卫生服务中心，市财政每家补贴50万元。

镇村卫生机构的一体化管理在市、区(县)卫生行政部门的统一部署下已得到大力推进。镇村卫生机构一体化管理是以乡镇卫生院为核心，对辖区内所属村级卫生资源进行重新配置、合理布局，在行政和业务上进行统一管理，统一规范医疗卫生业务行为。其主要目的是巩固和发展郊区三级医疗预防保健网，提高镇(乡)村卫生机构的管理水平和技术队伍的整体素质，管理和规范郊区药品流通和医疗行为，推进并落实社区综合性医疗预防保健服务。

松江区洞泾镇是镇村卫生机构一体化管理的试点单位，也是市、区疾病控制的综合防治点。为理顺镇村卫生管理体制、完善卫生服务体系，在市、区的统一部署下，由镇政府统一领导，明确各部门职责、相互协作，建立健全各项制度，落实了组织管理统一、机构设置统一、人员配置统一、财务管理统一以及药品管理统一。在此基础上，积极探索自身的功能定位及转变，树立正确的指导思想，努力创建标准化社区卫生服务中心。把社区卫生服务定位为以提高居民健康、生活质量为目的；以家庭为单位、需求为导向；合理和充分利用社区卫生资源和适宜技术，融医疗、预防、保健、康复、健康教育、计划生育技术服务为一体；以妇女、儿童、老年人、残疾人为重点；提供有效、经济、方便、综合、连续的基层卫生服务。在具体操作上，社区卫生服务中心以信息为先导，建立社区居民健康档案，了解居民健康状况、卫生需求，并将传染病、高血压、糖尿病、肿瘤的有效管理作为对预防科考核的重点，做到早发现、早管理、早控制。同时，转变服务观念，拓展服务内容，深入农民家庭，开展"以块为主，条块结合"的卫生服务，并推出了《家庭健康保健合同》，为签约户提供优惠卫生服务。这种镇村卫生机构一体化管理、六位一体的社区卫生服务与合作医疗保险制度相结合的运作模式已成为郊区卫生工作良性运作的范例。

3、卫生技术队伍建设不断加强本市通过人才引进，在职教育，岗位培训等途径，使卫生技术人员的素质有了一定的提高，郊区各级医疗机构的2.74万卫生技术人员中，取得高级职称的有906人；中级职称有3976人，占14.5%，乡村医生正规化、系统化的培训正在积极开展。

二、本市郊区卫生工作中存在的问题1、观念问题

首先表现为各级政府对郊区卫生工作的认识还不完全明确。卫生工作解决的不是一般消费性服务，而是促进郊区人力资源和地方社会经济发展的重要投资，一方面要通过市场机制来解决卫生服务和医疗保障的部分问题，更重要的是，卫生和医疗保障工作是政府应尽职责，尤其是政府公共财政的重要体现，以保障郊区居民对基本卫生服务的公平性可及性。

在政府对预防工作投入不足的情况下，郊区各级卫生机构(乡镇卫生院和疾病控制中心)大多借助医疗服务和收费服务项目来补贴防保工作，对不创造经济效益的防保工作大多缺乏积极性与工作动力，过分依赖政府资助与政策倾斜，缺少勇于探索与突破的理念与勇气，也缺乏内部机制创新的改革魄力。郊区居民由于传统的社会价值与人文观念，崇尚家庭共济及靠子女提供保障，对健康与卫生服务缺乏必要的知识与认知，某种程度上也阻碍了社会化医疗保障和卫生工作的开展。

2、机制问题

由于政府在卫生工作上的职责尚未到位，政府行为缺乏制度化与规范化，行政部门职权分散等，卫生行政部门主管医疗卫生业务，其他部门管人、管钱，造成管理机制不协调与不平衡，投入资源与业务开展不相配套成为常态。郊区卫生机构（乡镇卫生院和疾病控制中心）运行机制相对落后，在缺乏必要的公共支持和技术力量的情况下已不能满足郊区居民对卫生服务的不同层次需求。乡镇卫生院转变为社区卫生服务中心后也难以实现功能转换，形成不了通过预防保健降低医疗支出，提高健康水平的良性运行机制。各区(县)卫生监督与监测的关系也没有得到完全理顺，缺乏统一规范，重"有偿服务"，轻预防保健的现象仍比较严重。

3、投入问题

郊区卫生工作的焦点问题集中体现在卫生资金投入上。首先，各级政府卫生投入取决于地方经济发展水平，由于各区(县)之间、各镇(乡)之间没有卫生转移支付机制，客观上造成了各区(县)之间、各镇(乡)之间政府卫生投入的绝对差异。例如，闵行区政府对合作医疗的补贴达到人均170元，而全市合作医疗经费也只在人均100元水平。

其次，各级政府对卫生的投入及其使用方式缺乏制度化与规范化，随意性较大，有序、协调与平衡的政府卫生投入模式没有形成或未得到充分体现。每万人口防保经费8万元的指导性政策也仅指常住人口，而不包括外来人口，造成实际防保工作费用开支的较大缺口。

除了政府卫生投入外，由于本市大多数乡镇企业改制为各种私营企业、股份制或外资企业，使合作医疗的企业筹资这一块很难实现或及时到位，欠款现象日益严重。农村税费改革还将对合作医疗的集体出资这一块带来影响。这些都会直接影响合作医疗筹资的可持续性。

4、人力资源问题

郊区卫生人力资源仍然相对薄弱，其知识结构与专业技能还不适应郊区疾病预防控制和社区卫生服务的整体发展。如浦东新区17个乡镇卫生院的1400多名医技人员中，中专及以下学历的达到67%；初级职称的占到85%。大批学历低下经过短期全科医生培训的卫生技术人员仍然不能适应以块为主的社区卫生服务的要求，造成富有效率的郊区社区卫生服务不能全面开展或落实。

乡村医生退休后的社会保障也是一个突出问题。至今只有南汇区的退休乡村医生能够享有社会养老保险，其他区(县)乡村医生退休后只能参照镇企业职工的退休待遇，如浦东新区唐镇的乡村医生退休后只能享受基本养老金每月150元加上工作年限补贴(工龄10年以上，每年2元，10年以下每年1元)。这种后顾之忧造成医学院校毕业生不愿深入到郊区基层工作，导致乡村医生后继乏人。

三、东北三省农村卫生工作的有益经验

1、政府对农村卫生工作非常重视为贯彻落实《中共中央、国务院关于进一步加强农村卫生工作的决定》(中发[2002]13号)，黑龙江和吉林两省已由省政府组织召开了全省农村卫生工作会议，辽宁省也正在积极筹备。黑龙江省已经下发的配套文件有4个，包括乡村医生管理规定、实施农村卫生机构改革与管理的意见、农村卫生人才培养和队伍建设实施方案以及新型农村合作医疗试点方案等，对农村卫生总体目标、实施策略以及卫生经济政策、卫生体制改革、网络建设、乡镇卫生院管理体制和运行机制改革、卫生技术队伍建设和农民健康保障制度等方面做了规定。吉林省制定出台了12个相关配套文件。辽宁省则已制定了贯彻《决定》的实施意见、农村初级卫生保健实施方案、新型农村合作医疗制度的实施方案和加强农村乡镇卫生院建设的意见等征求意见稿。通过这些农村卫生政策的制定和落实，将大力推进和深化农村卫生改革与发展，为保护农民健康做出贡献。

2、大力推进新型农村合作医疗的试点按照国家卫生部、财政部、农业部《关于做好新型农村合作医疗试点工作的通知》要求，东北三省正积极筹备并推进新型农村合作医疗的试点工作。黑龙江省选择5个县(市)作为首批试点县，已制定了实施方案和相应的工作制度、管理办法，目前正在组织实施。吉林省确定了6个县(市)为试点单位，现已全面启动试点工作，并在尝试三种不同的运作模式。辽宁省今年将选择4个试点县(市)，人均筹资额争取达到40元，以全面启动新型农村合作医疗试点工作。

3、优化农村卫生资源配置，改革卫生管理体制为提高农村卫生服务能力，黑龙江省已完成了三次乡镇卫生院的功能与布局调整。第一次对全省344所中心乡镇卫生院进行重新认定，取消了不符合条件的中心卫生院104所，同时批准19所一般乡镇卫生院为中心乡镇卫生院；第二次将全省849所一般乡镇卫生院区分为三类不同功能的卫生院，并在农村三项建设时，对不同功能的卫生院给予不同标准的省级财政投入；第三次是配合全省乡镇行政区划的调整，在撤并的266个乡镇中同时撤并其乡镇卫生院，其行政、人事、业务、财务由区划调整后保留的卫生院统一管理，多数以分门诊的形式存在。

辽宁省在保证每个乡镇有一所政府举办的卫生院基础上积极推进乡镇卫生院转制。目前全省1186个乡镇卫生院中有89所(约占8%)正在转制。其对乡镇卫生院转制的经验是：市场化发育程度越成熟、经济比较发达、交通比较便利、管理水平较高以及当地卫生资源比较充分的乡镇卫生院转制的效果较好，而贫困地区或交通不发达地区的乡镇卫生院转制结果相对不理想。

吉林省结合农村卫生体制改革的推进，将全省乡镇卫生院统一上划到县级人民政府管理，其人员、业务、经费由县卫生行政部门按职责管理，经费预算指标相应上划到县级财政。目前，全省844个乡镇卫生院中，已完成上划工作的有735个，占87%。

4、积极开展城市支援农村工作吉林省在乡镇卫生院上划县级的基础上，尝试开展了由县医院对闲置乡镇卫生院的重组，加强了乡镇卫生院的技术力量，并对民政救助对象实行医疗费减免，从而实现了卫生资源存量调整，提高了资源使用效率，使卫生资源与医疗服务市场实现了对接。

黑龙江省实行上、下级医疗机构的对口支援制度，已有45所城市三级医院和196所城镇二级医院对口支援57所县级医院和519所乡镇卫生院，采取下派技术骨干帮助受援单位开展新技术、新项目，受援单位选派业务人员到上级医院进修学习等形式。

5、落实农村预防保健等公共卫生工作黑龙江省在政策上较好地解决了乡村医生防保补贴问题，一是明确了"县(区)人民政府和村委会对实际承担公共卫生保健工作的乡村医生，应给予相应的劳动报酬或者误工补贴"；二是规定了"对村卫生所和乡村医生承担的公共卫生工作和预防保健工作，属于地方政府委托的事项，由本级财政按劳付酬；属于村内安排的公共卫生和预防保健工作事项，由村委会按照一事一议的原则研究解决"；三是进一步确定将承担村内医疗保健等公共卫生服务任务的卫生保健人员列为因公误工人员，享受务工人员补贴，其经费从税费改革后的农业税附加中列支。

6、加强农村卫生人力培养和队伍建设黑龙江省在最近两年分两次通过实践技能考试和综合医学笔试，完成了乡村医生资格认定工作。各县卫生行政部门通过乡村医生资格认定工作之机对乡村医生进行了相关知识和实践技能的培训，提高了乡村医生队伍的业务素质和服务能力。计划在今年完成卫生行政管理人员、医疗机构、疾病预防控制机构和卫生监督机构的全员应急培训任务；到2006年对全省公共卫生体系各级各类卫生技术人员和管理人员进行全方位培训，重点培养疾病控制与医疗救治两个体系中的相关专业技术骨干和管理人员。做到每个村都有1个专职处理突发公共卫生事件的人员。

吉林省严格控制乡镇卫生院卫生技术人员比例，对卫生技术岗位上的非卫生技术人员坚决予以清退。不断提高在职人员的业务素质和服务水平，切实为农民提供质优价廉的医疗卫生服务。

三省卫生厅领导都提到："要从政治上、生活上关心农村卫生工作者。对那些长期扎根农村，技术精湛，品格高尚，认真负责，深受农民欢迎和爱戴的好医生要大力表彰。对农村骨干的卫生技术人员，在工资待遇、职称晋升和子女就业等方面给予倾斜和照顾，努力解决他们的后顾之忧，使他们安心在农村从事医疗卫生工作。"

四、委员与专家建议

1、明确并落实各级政府在郊区卫生工作中的职责各级政府应转变观念，充分认识到卫生工作在城市社会经济发展中的基础性作用，明确并落实其应尽职责。

(1)加大对公共卫生的财政投入和政策支持力度，切实体现政府职能转变中公共财政的根本性作用。在社会主义市场经济条件下，凡是市场能够做的事情就交给市场去做；凡是市场失灵、而社会又必需的工作，政府要认真去做。公共卫生是准公共产品，依靠市场机制是解决不了的。加强公共卫生体系建设是政府必须要承担的职责，要履行这一职责，政府必须在物质上加以保证，在政策上给予支持。

(2)加快对公共卫生财政投入的制度建设，切实保障政府卫生投入的有序、协调与平衡。政府对公共卫生的投入及其使用方式要制度化、规范化与透明化，要建立各区(县)、各镇(乡)之间的转移支付机制，以保证政府卫生投入的平稳与协调。

(3)实施烟草消费地方附加费政策，定向用于公共卫生和郊区卫生。烟草消费引致的负健康效应主要增加了卫生服务体系的工作负荷，世界各国的通行做法是通过烟草消费的税费政策来调节产业经济与卫生事业的利益平衡，大量研究表明烟草消费的附加税费既为各国政府筹集了额外财政收入，但又并没影响烟草产业的经济效益。为把上海建设成为国际化大都市的发展目标，政府应把引导市民合理消费与全面提高人群健康素质有机结合起来，尽快出台并实施烟草消费地方附加费政策，定向用于公共卫生和郊区卫生工作，以拓展公共卫生筹资渠道。

(4)积极推进公共卫生服务模式的创新与改革，大力发展社区卫生服务与合作医疗保险制度紧密结合的社区运作模式。立足郊区卫生工作的实际，积极探索以乡镇卫生院为核心，由乡镇卫生院提供全方位社区卫生服务并管理运作合作医疗的社区模式，既能方便郊区居民就医，又可有效降低医疗费用开支。应制定乡镇卫生院的配置标准以符合社区卫生服务开展的要求，改善郊区医疗卫生条件。

2、把握并推进郊区合作医疗保险制度的发展市政府在进一步完善本市社会保障体系的工作目标中，已明确提出："完善上海社会保障体系，总的方向是，逐步完善'城保'，尽快建立'镇保'，创造条件逐步淡出'农保'"。合作医疗保险制度作为当前郊区农民的主要医疗保障形式，随着本市农民人口的逐步减少会日渐淡出，但这会是一个长期转变过程，就当前情况而言，合作医疗保险制度还需在相当长时期内得以进一步巩固与完善。

(1)强化保险机制，逐步提高合作医疗保险制度的保障水平。在现行合作医疗加大病统筹的运作模式中要不断强化保险机制，改进筹资方式，增加政府投入，并随着社会经济发展，提高郊区居民的医疗保障水平，逐步与"镇保"接轨。要逐步消除各区域合作医疗保险制度保障水平的较大差异，统一保障待遇，并加强对郊区弱势人群的医疗保障。

(2)完善合作医疗保险的管理模式。要吸取外地的有益经验，学习城镇基本医疗保险和"镇保"的先进管理技术和手段，提高合作医疗保险的社会化管理水平。

3、重视并加强郊区卫生人力资源建设卫生工作是专业性和技术性较强的服务性工作，卫生人力资源是卫生服务体系有效运作，并直接决定卫生工作绩效的决定要素，因此，加强卫生人力资源建设是推进郊区卫生工作非制度性的根本举措。

(1)落实本市《加强公共卫生体系建设三年行动计划》中人员培养和人才建设工程。各区县要建立一支突发公共卫生事件应急处理队伍，定期进行应急知识、技能培训和应急演练；发生突发公共卫生事件后，能够迅速开赴现场，及时开展救治和流行病学调查工作。要提高预防控制和卫生监督在职人员的业务水平和专业素质。要加快全科医师培养，强化预防医学知识培训，发挥全科医师在公共卫生工作中的作用。

(2)开展城市支援郊区工作。要严格遵守并落实有关部门现行的"城市医疗机构医生在晋升副高级职称前必须到郊区医疗机构锻炼"的规定，真心实意地到郊区医疗机构为居民提供医疗服务，使得下去锻炼的医生真正得到锻炼，当地医生真正得到培训。市级医院和三级医院要对口支持一所郊区医疗机构，作为其参选文明单位的条件之一，可以探索城乡医疗机构之间挂钩或托管的管理模式，以加强城乡医疗机构之间的业务联系。

(3)反思并重构医学教育模式。本市医学院校在重视高层次医学人才培养的同时，也要加强对基层医学人员，特别是郊区卫生工作人员的培养与继续教育工作，在课程设置上要考虑郊区基层卫生工作的特点与具体要求，要增加郊区医生的定向培养，鼓励并教育医学毕业生到郊区基层去从事卫生服务工作，对到郊区基层从事卫生服务工作的医学生实行贷学金利息优惠或减免。

(4)妥善解决退休乡村医生的社会保障问题。为稳定郊区现有卫生队伍，吸引医学毕业生到郊区从事卫生服务工作，要妥实解决历史上为郊区卫生工作做出过巨大贡献的退休人员社会保障问题，以消除其后顾之忧。